Тромбоцитопения — Thrombocytopenia

Тромбоцитопения новорожденных

Понятие «тромбоцитопения» включает в себя ряд патологий, которые сопровождаются снижением уровня тромбоцитов в крови ниже150*10 9 /л и/или развитием геморрагического синдрома. После рождения количество тромбоцитов находятся на границе нормы – 100-200*10 9 /, что более всего характерно для недоношенных детей. Тромбоцитопения у новорожденных определяется в 1-5% случаев, а клинически значимые варианты возникают в 0,1-0,5%.

Причины

Тромбоцитопения у новорожденных может быть вызвана несколькими причинами. Первичная форма развивается в результате иммунных процессов в организме, а вторичная – связана с основным заболеванием.

К распространенным причинам тромбоцитопении у новорожденных относятся патологии со стороны матери, плаценты, задержка развития плода, наследственные болезни.

Гестоз, или преэклампсия

Гестоз характеризуется повышением давления женщины,нарушением проницаемости сосудистой стенки с возникновением отеков, потерей белка. В результате страдает и плод. Нередко развивается внутриутробная тромбоцитопения, носящая транзиторный характер. На 7-10 сутки уровень клеток приходит в норму. Механизм болезни скорее всего связан с угнетением мегакариоцитарного ростка кроветворения.

Инфекции, сепсис

При внутриутробном инфицировании новорожденный может родиться, уже имея сепсис, тяжелую пневмонию и прочее. Кроме того, в неонатальном периоде дети также подвержены вирусным инфекциям, генерализация которых приводит к массивному потреблению тромбоцитов в сосудистом русле за счет диссеминированного свертывания.

Хромосомные аберрации

Синдром Шерешевского-Тернера, трисомия по 13, 18 и 21 хромосоме в клинической картине имеют признак тромбоцитопении новорожденным.

Синдром Казабаха-Мерритта

Врожденная патология, которая включает ангиому и нарушения свертывания крови. Ангиомы, как правило, имеют распространенный характер, локализуются на голове, шее, груди, проксимальных участках конечностей. Обнаруживаются они не только на коже, но и на внутренних органах. Такие поражения присутствуют уже с рождения.

Нарушение свертывающей системы крови проявляется кровотечениями в полость ангиомы, в результате чего она увеличивается в размерах, сдавливает рядом расположенные ткани. В эту область массово поступают тромбоциты, что больше усугубляет состояние. В результате возникают такие симптомы:

  • формирование сыпи;
  • кровотечения из желудочно-кишечного тракта;
  • истинная мелена;
  • рвота темной или алой кровью.

Синдром Вискотта-Олдрича

Хромосомной нозологией является это заболевание. Болеют мальчики. Страдает В- и Т-клеточный иммунитет. Ключевыми симптомами выделяются:

  • нарушение пропорций иммуноглобулинов;
  • снижение числа Т-лимфоцитов;
  • тромбоцитопения, экзема, гнойные поражения.

Воздействие лекарств

Существует большое количество веществ, которые подавляют кроветворение. Страдает не только тромбоцитопоэз, но и другие ростки.Среди таких средств стоит выделить:

  • Аллопуринол;
  • Аминоглутетимид;
  • Бета-лактамные антибиотики;
  • Ванцикловир;
  • Ганцикловир;
  • Гепарины;
  • Гидрохлортиазид;
  • Изониазид;
  • Интерферон;
  • Прокаинамид;
  • Тиклопидин;
  • Фенитоин;
  • Фуросемид;
  • Флуконазол и прочее.

Гипо-(а)мегакариоцитозы

Тромбоцитопения у новорожденных детей может наблюдаться при врожденных патологиях: в сочетании с синдромом отсутствия лучевой кости (TAR-синдром), другими аномалиями формирования костной ткани, панцитопения Фанкони. При замещении костного мозга опухолевыми клетками или другими структурами происходит подавление всех ростков кроветворения.

Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения новорожденных детей, или CAMP, наследуется по аутосомно-рецессивному признаку. У грудничков с этим диагнозом уже в первые дни жизни появляется геморрагический синдром с выраженной кровоточивостью. Прогноз не сулит ничего хорошего – дети умирают чаще всего от кровоизлияния в головной мозг.

Анемия Фанкони

Это наследственное заболевание, которое сопровождается угнетением всех звеньев гематопоэза, множественными аномалиями, бронзовым цветом кожи.

Классификация

Согласно классификации развития болезни по времени, выделяют следующие виды тромбоцитопении новорожденных детей:

  • внутриутробная;
  • раннее проявление – до 72 часов от родов;
  • поздняя форма – спустя 72 часа.

Причины внутриутробной тромбоцитопении связаны с такими факторами:

  • аллоиммунная реакция;
  • внутриутробная инфекция – краснуха, цитомегаловирус, токсоплазма;
  • аутоиммунные болезни – системная красная волчанка;
  • редко – тяжелый резус-конфликт;
  • синдром Вискотта-Олдрича.

Ранняя форма тромбоцитопении грудничков возникает по причине:

  • патологии плаценты;
  • сахарный диабет матери;
  • задержка внутриутробного развития плода;
  • асфиксия;
  • алло- и аутоиммунные варианты;
  • более редко – инфекции, тромбоз, синдром Казабаха-Мерритта, нарушение обмена веществ.

Поздняя форма проявлений возникает из-за:

  • сепсиса новорожденного;
  • некротизирующего энтероколита;
  • реже – другие патологии, описанные ранее.

Формы тромбоцитопении новорожденного

Аллоимунная, или изоиммунная

Под аллоиммунной тромбоцитопенией понимается болезнь, которая связана с несовместимостью крови матери и плода по тромбоцитарным антигенам. Встречается такая форма у 1 ребенка на 5000 родов. В отличие от гемолитической болезни новорожденного, врожденная тромбоцитопения при конфликте с материнскими антителами развивается как при первой, так и при второй беременности.

Именно для этой формы болезни характерно более тяжелое течение, развитие кровотечений из желудочно-кишечного тракта.

Трансиммунная

Отмечается трансиммунная форма тромбоцитопении при наличии у матери аутоиммунной патологии. У таких детей уровень тромбоцитов резко снижается после родов, когда происходит проникновение антител в кровь ребенка. Тяжесть иммунного процесса матери напрямую коррелирует с тяжестью тромбоцитопении новорожденного и клиническими проявлениями.

Симптомы

С первых дней жизни тромбоцитопения у новорожденных имеет симптомы в виде высыпаний – экхимозов, синяков и петехий. Характерным признаком служит кровоточивость слизистых оболочек. Описываются кровоизлияния в мозг, что более свойственно иммунным тромбоцитопениям.

Эти признаки возникают несимметрично, спонтанно. Сыпь полиморфная и полихромная.

При трансиммунной тромбоцитопении у новорожденных симптомы постепенно идут на спад, поскольку антитела не поступают в кровь ребенка.

Клиника у новорожденных зависит от возбудителя внутриутробной инфекции, а также от срока беременности, когда она возникла.

При синдроме Вискотта-Олдрича присоединяются повторные инфекций, экземы, спленомегалии в более поздний срок.

Диагностика

Диагностика тромбоцитопении новорожденных сводится к следующим принципам:

  1. Анамнез. У матери отмечается аутоиммунная тромбоцитопения при системной красной волчанке, синдроме Эванса, аутоиммунном тиреоидите. Патологии плаценты вызывают аномалии тромбоцитогенеза у новорожденного (хориоангиоматоз, отслойка, тромбозы). Если у ребенка имелся отягощенный фон в виде недоношенности, гипоксии, переношенности, задержки развития, внутриутробно перенесенная инфекция.
  2. Клиническая картина.
  3. Исследование свойств тромбоцитов, свертывания крови, тромбогенеза. С этой целью проводят контроль количества тромбоцитов, продолжительности кровотечения, ретракцию кровяного сгустка, состояние мегакариоцитарного ростка костного мозга, чувствительность к агрегации с АДФ, тромбону, коллагену.
  4. Определение инфекционного и аутоиммунного звена в крови. Могут быть обнаружены специфические иммуноглобулины, компоненты ДНК инфекций TORCH. Выявление антител к тромбоцитам плода.
  5. Исследование миелограммы. Увеличены бластные клетки, угнетены эритроцитарный и мегакариоцитарный ростки, нет ретикулоцитов, высокая СОЭ, панцитопения.
Читайте также:  Оценка внутриутробного состояния плода

Лечение

Лечение тромбоцитопении у новорожденных зависит от причины болезни. Ряд состояний вызывает транзиторную тромбоцитопению, коррекция которой требуется только при развитии клинических проявлений.

Терапия иммунной тромбоцитопении у грудничка:

  • начинается с назначения донорского молока или молочной смеси на протяжении 2-3 недель;
  • при отсутствии клинических симптомов избирается выжидательная тактика;
  • переливание тромбомассы назначается при снижении тромбоцитов менее 20-30 на 10 9 /л или при кровотечениях;
  • в качестве донорских используют материнские клетки, предварительно отмытые от аллоантител, из расчета 10 мл/кг массы ребенка;
  • альтернативой является отмытая тромбомассадонора;
  • при отсутствии антиген-отрицательных тромбоцитов назначаются внутривенные иммуноглобулины;
  • показано введение преднизолона 1-2 мг/кг в течение 3-5 дней.

В других случаях, когда снижение тромбоцитов связано с основным заболеванием и выступает только в качестве симптома, важно направить лечение на ключевую нозологию и добиваться посимптомной терапии.

Преходящая неонатальная тромбоцитопения

Рубрика МКБ-10: P61.0

Содержание

  • 1 Определение и общие сведения
  • 2 Этиология и патогенез
  • 3 Клинические проявления
  • 4 Преходящая неонатальная тромбоцитопения: Диагностика
  • 5 Дифференциальный диагноз
  • 6 Преходящая неонатальная тромбоцитопения: Лечение
  • 7 Профилактика
  • 8 Прочее
  • 9 Источники (ссылки)
  • 10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
  • 11 Действующие вещества

Определение и общие сведения [ править ]

Аллоимунная тромбоцитопения новорожденных

Синонимы: фетальная/неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения

Аллоимунная тромбоцитопения новорожденных развивается в результате аллоиммунизации матери антигенами тромбоцитов плода, унаследованных от отца. Проявляется тяжелой изолированной тромбоцитопенией в остальном у здоровых новорожденных.

Заболеваемость оценивается порядка 1/800 — 1/1 000 живорожденных.

Этиология и патогенез [ править ]

Тромбоцитопения новорожденных, вызванная материнскими антителами. Разрушение тромбоцитов плода материнскими антителами происходит так же, как разрушение эритроцитов при гемолитической болезни новорожденных. В большинстве случаев тромбоцитопения новорожденных связана с тромбоцитарным антигеном Zw a . В отличие от несовместимости по антигенам системы Rh, тромбоцитопения новорожденных в 50% случаев наблюдается при первой беременности. Геморрагический синдром развивается вскоре после рождения и может быть разной тяжести.

Клинические проявления [ править ]

Клиническая картина заболевания может варьироваться от субклинической умеренной тромбоцитопении до опасных для жизни кровотечений в неонатальном периоде. В случаях тяжелой тромбоцитопении наблюдаются петехии, пурпура или цефалогематома при рождении, которая несет высокий риск развития внутричерепного кровоизлияния (до 20% зарегистрированных случаев), что приводит к смерти или к неврологическим осложнениям.

Преходящая неонатальная тромбоцитопения: Диагностика [ править ]

Методом абсорбции в сыворотке матери обнаруживаются антитела к тромбоцитам новорожденного или его отца. Для исследования рекомендуют использовать тромбоциты отца, поскольку они более доступны для исследования. Исключают другие причины тромбоцитопении новорожденных: инфекции, гемангиому, амегакариоцитоз, иммунную тромбоцитопеническую пурпуру у матери, применение некоторых лекарственных средств, например тиазидных диуретиков, во время беременности.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Преходящая неонатальная тромбоцитопения: Лечение [ править ]

Заболевание проходит самостоятельно. Через 2 мес, когда материнские антитела исчезают из крови ребенка, число тромбоцитов нормализуется. При кровотечении показано следующее:

а. Наиболее эффективно переливание отмытых тромбоцитов матери. Переливание тромбоцитарной массы от случайного донора не показано, поскольку антиген Zw a имеется у 98% людей.

б. Для удаления материнских антител из крови новорожденного можно провести обменное переливание крови, а затем перелить тромбоцитарную массу. Осложнения, связанные с обменным переливанием крови, приведены в табл. 16.4.

в. Чтобы снизить скорость разрушения тромбоцитов, иногда назначают преднизон , 1 мг/кг/сут внутрь.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Источники (ссылки) [ править ]

Дополнительная литература (рекомендуемая) [ править ]

1. Shapiro S. S., Hultin M. Acquired inhibitors to the blood coagulation factors. Semin. Thromb. Hemost. 1:336, 1975.

Иммунные тромбоцитопении у новорожденных детей: трудности диагностики и тактика ведения

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Иммунные тромбоцитопении у новорожденных детей:трудности диагностики и тактика ведения

Геморрагические нарушения у новорожденных детей из-за высокого риска тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов относят к ургентным состояниям. При этом в неонатологической практике геморрагический синдром по-прежнему остается одним из наиболее сложных для нозологической верификации [1–3].

Долгие годы большинство геморрагических расстройств в неонатальный период связывали с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания (геморрагическая болезнь новорожденного), ДВС-синдромом, тяжелыми врожденными и постнатальными инфекциями, наследственными коагулопатиями. В дальнейшем результаты исследований (1970–1990 гг.) показали, что причинами неонатального геморрагического синдрома могут быть и другие патологические состояния, в т. ч. и иммуно-опосредованные тромбоцитопении [4].

Ранее нами совместно с сотрудниками лаборатории иммуногематологии Гематологического научного центра РАМН был представлен алгоритм диагностики иммунных тромбоцитопений у новорожденных детей [5, 6]. Однако анализ клинических наблюдений и результаты тестирования врачей, проводимого нами в рамках циклов повышения квалификации, свидетельствуют о том, что практикующие неонатологи и педиатры все еще недостаточно информированы о роли иммунно-опосредованных тромбоцитопений в развитии геморрагического синдрома у новорожденных. Недооценка этиологического значения иммунной тромбоцитопении в генезе неонатальных геморрагических нарушений может стать причиной диагностической ошибки и неадекватного лечения. В качестве примера приводим собственное клиническое наблюдение.

Ребенок М. (девочка). Поступила в Тушинскую детскую больницу (в настоящее время – ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗ г. Москвы) в возрасте 3-х сут с направляющим диагнозом «внутриутробная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) с тромбоцитопенией и геморрагическим синдромом». Ребенок от молодых, здоровых родителей. Беременность первая, желанная, протекала без особенностей. Роды на 39–40 нед., физиологические, в головном предлежании. Масса при рождении – 3450 г, длина тела – 53 см. Оценка по Апгар – 8/9 баллов. К груди приложена сразу после рождения. Грудь взяла активно. В 1-е сут жизни на фоне удовлетворительного состояния ребенка на коже появились спонтанные петехиальные элементы сыпи, а также «синячки» в местах сдавления кожи пеленками. Срочно были введены менадиона натрия бисульфит и этамзилат, отобраны пробы для клинического анализа крови и коагулограммы. Результаты обследования:
– клинический анализ крови (1-е сут жизни): гемоглобин – 194 г/л, эритроциты – 5,12х1012/л, MCH – 31 пг, MCV – 99 фл, лейкоциты – 17,5х109/л, нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 32%, моноциты – 7%, эозинофилы – 2%, базофилы – 1%, тромбоциты – 63х109/л, MРV – 10 фл;
– клинический анализ крови (2-е сут жизни): гемоглобин – 181 г/л, эритроциты – 4,25х1012/л, MCH – 30 пг, MCV – 100 фл, лейкоциты – 15,1х109/л, нейтрофилы – 61%, лимфоциты – 28%, моноциты – 9%, эозинофилы – 2%, тромбоциты – 54х109/л, MРV – 11 фл;
– коагулограмма (1-е сут жизни): активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – 34 с, протромбиновый индекс (ПТИ) – 105%, тромбиновое время – 16 с, фибриноген – 3,1 г/л;
– общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ внутренних органов и головного мозга – без патологических изменений;
– результаты ИФА: anti-CMV-IgM – не обнаружены, anti-CMV-IgG – обнаружены: 10,2 (норма – до 4). К остальным возбудителям TORCH-синдрома специфические иммуноглобулины (Ig) выявлены не были.
Наличие у ребенка anti-CMV-IgG расценили как проявление внутриутробной ЦМВИ, протекающей с тромбоцитопенией и геморрагиями. Несмотря на терапию менадионом натрия бисульфитом и этамзилатом геморрагический синдром сохранялся. Для проведения специфической антицитомегаловирусной терапии ребенок был переведен в Тушинскую детскую больницу на 3-е сут жизни.
Состояние ребенка при поступлении – средней тяжести. Масса тела – 3390 г. Температура тела – 36,7°С. Частота сердечных сокращений – 138/мин, частота дыханий – 31/мин. Признаков дыхательной и сердечной недостаточности нет. Кормится сцеженным материнским молоком, сосет активно. Уровень бодрствования – адекватный. Крик громкий, не раздраженный. Рефлексы новорожденного вызываются. На коже лица, туловища, конечностей – петехиальная сыпь, единичные «синячки». На видимых слизистых – единичные петехии. Тургор тканей и эластичность кожи не нарушены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, доступен пальпации, безболезненный. Печень +1,5 см, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка – с геморрагической корочкой, кожный валик не воспален. Пупочные сосуды не пальпируются. Стул и мочеиспускание в норме.

Читайте также:  Вибрационная болезнь (профессиональные болезни) – симптомы, лечение, профилактика вибрационной болез

Таким образом, ведущим в клинической картине являлся геморрагический синдром, генез которого необходимо было уточнить. Для этого сразу при поступлении сito! были проведены клинический анализ крови, коагулограмма, исследование электролитов, газов крови и ее кислотно-щелочного состояния (КЩС), рентген органов грудной клетки, а также, учитывая риск внутричерепного кровоизлияния, – нейросонография и осмотр глазного дна. Одновременно был осуществлен забор крови для биохимического анализа, определения уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина, исследований методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА) для верификации маркеров TORCH-инфекции (исследование проводили в ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора). Принимая во внимание тот факт, что результаты ПЦР и ИФА на внутриутробные инфекции будут известны только через 24 ч, одновременно были отобраны образцы крови ребенка, матери и отца для исключения иммунных вариантов тромбоцитопении (исследование проводили в лаборатории иммуногематологии Гематологического научного центра РАМН).
Результаты обследования сito!:
– клинический анализ крови (3-и сут жизни): гемоглобин – 179 г/л, эритроциты – 4,31х1012/л, MCH – 29 пг, MCV – 98 фл, лейкоциты – 14,7х109/л, нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 32%, моноциты – 8%, эозинофилы – 3%, базофилы – 1%, тромбоциты – 37х109/л, MРV – 11 фл;
– коагулограмма (3-и сут жизни: АЧТВ – 32 с, ПТИ – 113%, тромбиновое время – 15 с, фибриноген – 3,2 г/л, Хагеман-зависимый фибринолиз – 10 мин, D-димеры – 450;
– нейросонография, рентген органов грудной клетки, глазное дно, электролиты, газы крови и ее КЩС – без особенностей;
– СРБ, прокальцитонин – в пределах нормы.
При заборе капиллярной крови для клинического анализа, газов крови и ее КЩС отмечена пролонгация длительности кровоточивости.
Отсутствие изменений в коагулограмме в динамике (в 1-й и 3-й дни жизни) позволило сделать заключение, что причиной геморрагического синдрома у ребенка является тромбоцитопения без участия нарушений плазменного гемостаза. Тромбоцитопения в периоде новорожденности встречается при целом ряде патологических состояний, поэтому дифференциальный диагноз нередко вызывает затруднения. Определенная практическая помощь при этом может быть получена, если все неонатальные тромбоцитопении разделить на 2 основные патогенетические группы: иммунные и неиммунные (рис. 1).

Причинами неиммунных тромбоцитопений являются внутриутробные и тяжелые постнатальные инфекции, тромбогеморрагические синдромы, врожденный лейкоз, врожденная аплазия костного мозга (анемия Фанкони, синдром фокомелии, синдром Ландольда и др.) и другая синдромальная патология различного генеза (синдром Казабаха – Меррита, синдром Вискотта – Олдрича и др.).
В основе неонатальных иммунных тромбоцитопений лежит передача плоду через плаценту от матери антитромбоцитарных антител. При этом характер антител зависит от патогенеза иммунных изменений в организме матери. Если у матери имеет место аутоиммунная тромбоцитопения или системная красная волчанка, то существует риск трансплацентарного проникновения в организм плода аутоиммунных тромбоцитарных антител. При этом развивается так называемая трансиммунная форма неонатальной тромбоцитопении. В тех же случаях, когда плод наследует от отца тромбоцитарные антигены человека (HPA – Нuman Рlatelet Аntigens), отсутствующие у матери, возможны ее сенсибилизация и последующая передача антител плоду через плаценту с развитием алло-(изо)иммунной неонатальной тромбоцитопении (рис. 1). Значительно реже тромбоцитопении у новорожденных вызываются медикаментами, которые принимает мать (толбутамид, гидралазин, гидантион, азатиоприн, гепарин и др.) или новорожденный (жировые эмульсии для парентерального питания, вальпроаты, гепарин), а также другими причинами.
С учетом сохраняющегося геморрагического синдрома у обсуждаемого ребенка, а также снижения уровня тромбоцитов в динамике было принято решение о необходимости проведения терапии Ig для в/в введения (ИГВВ), не дожидаясь получения результатов иммуногематологических исследований методами ИФА и ПЦР. ИГВВ человека нормальный был назначен из расчета 400 мг/кг на 1 введение, на курс – 5 введений с интервалом 24 ч; курсовая доза – 2 г/кг.

Одновременно с ИГВВ-терапией продолжали проводить дифференциальную диагностику. Анализ данных анамнеза, клинической картины и результатов проведенного обследования уже в 1-е сут пребывания ребенка в Тушинской детской больнице позволил исключить сепсис и некротизирующий энтероколит, тромбогеморрагические синдромы, анемию Фанкони, синдром фокомелии, синдром Казабаха – Меррита, а также побочные действия медикаментов (табл. 1).
Полученные в дальнейшем результаты обследования на TORCH-инфекции свидетельствовали об отсутствии маркеров внутриутробных инфекций. Так, были получены отрицательные результаты ПЦР-анализа (кровь, моча) на вирусы герпеса человека 1, 2, 6-го типов, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус краснухи, токсоплазму. Результаты ИФА-анализа свидетельствовали об отсутствии в сыворотке крови ребенка специфических антител к герпес-вирусам, вирусу краснухи, токсоплазме, а также anti-CMV-IgM. Выявленные anti-CMV-IgG были высокоавидными (0,78) и сопоставимыми с материнскими по титру и авидности, что, наряду с отсутствием генома ЦМВ в биологических средах ребенка, позволило исключить у него внутриутробную ЦМВИ. С учетом особенностей обнаруженных в сыворотке крови ребенка антител к ЦМВ (Ig класса G, концентрация и индекс авидности – как у матери) они были расценены как материнские, переданные ребенку трансплацентарно. Таким образом, предположение о внутриутробной ЦМВИ как причине тромбоцитопении не нашло убедительных подтверждений.

Читайте также:  Что такое цистография показания к проведению обследования

В то же время результаты иммуногематологического исследования наглядно продемонстрировали наличие в сыворотках крови матери и ребенка антител к тромбоцитам ребенка и его отца (рис. 2). Это позволило сделать вывод о том, что причиной геморрагического синдрома в данном случае является аллоиммунная тромбоцитопения, развившаяся в результате изоиммунизации матери HPA плода, который унаследовал их от отца. ИГВВ-терапия была продолжена, что позволило быстро купировать геморрагический синдром и добиться тенденции к восстановлению уровня тромбоцитов (112х109/л – на 7–е сут жизни, после 5-го введения ИГВВ; 141х109/л – к 10–м сут жизни; 148х109/л – к 14-м сут жизни; 164х109/л – к 21-м сут жизни). Катамнестическое наблюдение за ребенком в дальнейшем свидетельствует об отсутствии тромбоцитопении и геморрагического синдрома.

Таким образом, в структуре неонатальных тромбоцитопений особое место занимают иммунные варианты. При этом трансиммунные неонатальные тромбоцитопении наблюдаются в тех случаях, когда у матерей имеет место аутоиммунная тромбоцитопения или системная красная волчанка. В основе патогенеза данной формы неонатальной тромбоцитопении лежит трансплацентарный перенос к плоду материнских аутоиммунных антитромбоцитарных антител класса IgG. По данным разных авторов, у женщин с аутоиммунной тромбоцитопенией риск рождения ребенка с трансиммунной неонатальной тромбоцитопенией достигает 30–75%. При этом тяжелые формы тромбоцитопении отмечаются в 8–15% случаев, а риск внутричерепного кровоизлияния составляет 1,5% [8]. Доказано, что степень снижения уровня тромбоцитов у матери во время беременности не влияет на тяжесть трансиммунной неонатальной тромбоцитопении. К сожалению, до настоящего времени нет единой и общедоступной тактики ведения беременных с аутоиммунной тромбоцитопенией, позволяющей эффективно и безопасно профилактировать развитие трансиммунной неонатальной тромбоцитопении.
Верификация диагноза трансиммунной тромбоцитопении проводится на основании результатов иммуногематологического обследования, в основе которого лежит проведение проб совместимости сыворотки ребенка, матери, отца с тромбоцитами, соответственно, ребенка, матери, отца. Если отмечается взаимодействие сыворотки матери с собственными тромбоцитами, а также с тромбоцитами ребенка и отца и одновременно сыворотка ребенка взаимодействует со своими собственными тромбоцитами, а также с тромбоцитами матери и тромбоцитами отца, то подтверждается трансиммунный вариант (рис. 3). Объясняется это тем, что аутоиммунные антитромбоцитарные антитела матери передаются ребенку через плаценту и еще несколько недель и даже месяцев после рождения будут циркулировать в его кровотоке. Аутоиммунные антитела направлены против общих HPA, присутствующих на тромбоцитах всех людей, и сыворотки крови, в которых они находятся (в данном случае – в материнской и у новорожденного), будут взаимодействовать с тромбоцитами не только матери, ребенка, но и отца. В связи с тем, что в сыворотке крови отца аутоиммунных антитромбоцитарных антител нет, она не взаимодействует ни с собственными тромбоцитами, ни с тромбоцитами ребенка и матери (рис. 3).

Изоиммунная (аллоиммунная) тромбоцитопения встречается с частотой 1 случай на 1 тыс. новорожденных [8]. Патогенез последней во многом сходен с механизмом развития гемолитической анемии новорожденных при резус-конфликте и является результатом проникновения через плаценту к матери тромбоцитов плода. При несовместимости матери и плода по HPA женщина иммунизируется и вырабатывает антитела к антигенам плода, которых нет на ее тромбоцитах, но они унаследованы ребенком от отца. В подавляющем большинстве случаев изосенсибилизация матери происходит к антигену НPА-1а. Образовавшиеся в организме беременной антитела класса IgG к HPA плода в последующем передаются через плаценту и связываются с тромбоцитами плода, что приводит к их повышенному разрушению уже внутриутробно. При этом установлено, что в половине всех случаев внутричерепных геморрагий, обусловленных изоиммунной (аллоиммунной) тромбоцитопенией, кровоизлияния развиваются еще внутриутробно. В целом риск внутричерепных кровоизлияний при данной форме иммунной неонатальной тромбоцитопении, по некоторым данным, достигает 20% [8].
Показано, что развитие изоиммунной (аллоиммунной) тромбоцитопении возможно даже при первой беременности, но наиболее тяжелое течение заболевания отмечается при последующих беременностях от этого же партнера. В связи с этим в случае выявления у новорожденного изоиммунной тромбоцитопении родители должны быть предупреждены о высоком риске рождения детей с тяжелыми формами заболевания. При этом единых подходов к ведению беременных, изоиммунизированных к НPА, нет, но большинство исследователей придерживаются тактики еженедельного введения ИГВВ в дозе 1 г/кг, в некоторых случаях в комбинации с глюкокортикоидами (0,5 мг/кг по преднизолону), начиная с 20-й нед. гестации. Следует отметить, что в ряде клиник достигнуты хорошие результаты при мониторировании уровня тромбоцитов у плодов в пуповинной крови для выявления тех критических случаев тромбоцитопении, когда необходимо внутрипуповинное (под УЗИ-контролем) введение ИГВВ и тромбоцитарного концентрата.

Диагностика изоиммунной (аллоиммунной) тромбоцитопении основана на уточнении анамнеза (указание на предшествующую беременности изоиммунизацию матери из-за неоднократного переливания тромбоцитов и/или рождение детей с изоиммунной тромбоцитопенией), а также результатов иммуно-гематологического обследования. При этом взаимодействие сыворотки крови матери и ребенка с тромбоцитами ребенка и отца при отсутствии взаимодействия их с тромбоцитами матери свидетельствует об изоиммуной (аллоиммунной) тромбоцитопении. Объяснением этому является тот факт, что антитромбоцитарные антитела матери, выработанные на отсутствующий у нее антиген, но имеющийся у ребенка (унаследован от отца), трансплацентарно передаются плоду. Таким образом, сыворотка крови матери и сыворотка крови ребенка содержат эти антитела, мишенью для которых являются тромбоциты ребенка и отца (рис. 2).

Тактика ведения новорожденных детей с иммунными тромбоцитопениями предусматривает необходимость обязательного ежедневного контроля за количеством тромбоцитов в течение раннего неонатального периода. При тяжелой тромбоцитопении обязательны также контроль за неврологическим статусом новорожденного, проведение нейросонографии и осмотр глазного дна в динамике. В тех случаях, когда количество тромбоцитов снижается до 50х109/л и ниже, а геморрагический синдром прогрессирует, показано назначение ИГВВ. Доказано, что терапевтический эффект ИГВВ достигается при курсовой дозе 2 г/кг, которую вводят за 5 ежедневных инфузий (400 мг/кг/введение) или за 2 ежедневных введения (1 г/кг/введение). При отсутствии эффекта от проводимой терапии или при исходно критически низком уровне тромбоцитов показано срочное введение отмытых материнских тромбоцитов [8].

Представленное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что при развитии тромбоцитопении у новорожденного ребенка необходимо проводить дифференциальную диагностику с целым рядом патологических состояний. При этом нельзя забывать о том, что в основе неонатальных тромбоцитопений могут лежать иммунные механизмы, а их своевременная верификация позволит избежать диагностических ошибок и неадекватного лечения.

Ссылка на основную публикацию
Три теста при онемении пальцев рук
Жить здорово! Выпуски Сюжеты О проекте Все видео Три теста при онемении пальцев рук. Жить здорово! Фрагмент выпуска от 15.02.2016...
Травматический шок 8 этапов неотложной помощи и подходы к лечению в условиях больницы
Первая помощь при получении травматического шока В результате получения тяжелой травмы организм человека начинает активно защищать важные органы от агрессии...
Травмы и ушибы как оказать первую помощь
Лечение ушиба колена Частой травмой считается ушиб, то есть закрытое повреждение мягких тканей. Больше всех страдает коленный сустав. На него...
Трисомия — синдром лишней хромосомы виды, причины, диагностика
«Кредо 24» Диагностика хромосомных анеуплоидий при неразвивающейся беременности (24 хромосомы, aCGH) В основе лежит современная молекулярная технология aCGH (сравнительная геномная...
Adblock detector