Что такое миграция водителя ритма и как проявляется отклонение

СЛУЧАЙ СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА У СПОРТСМЕНКИ

Annotation
The case of typical sick sinus syndrome in highly rated female marathon athlet is described.

Номера и рубрики
ВА-N7 от 09/03/1998, стр. 85-86 /.. Клинические наблюдения

Известно, что обычно выраженную синусовую брадикардию связывают с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ваготонией) или очень высокой толерантностью к физическим нагрузкам (ТФН) в связи с физиологической адаптацией к регулярным тренировкам с большими перегрузками [1]. Иногда нарушения функции синусового узла (СУ) являются признаком хронических дегенеративных поражений проводящей системы сердца. В то же время многими авторами [2, 3] показано, что длительные физические перенапряжения иногда приводят к развитию миокардиодистрофии, что может вызывать органическое поражение СУ.

Своевременная диагностика нарушения функции автоматизма СУ органической природы имеет большое значение для определения правильной лечебной тактики и рекомендаций по продолжению соревновательной и тренировочной практики. Приводим наблюдение, свидетельствующее о трудностях, возникающих при решении этих вопросов.

Больная Н. 45 лет обследована в клинике института в связи с жалобами на снижение толерантности к обычным бытовым нагрузкам, эпизоды резкой слабости и головокружений при беге. Несмотря на полную слепоту (энуклеация левого глазного яблока в трехлетнем возрасте и тотальное помутнение роговицы правого глаза), этиологию которой установить не удалось, больная с детства занималась спортом в группах для слепых, мастер спорта международного класса по легкой атлетике, неоднократный победитель и призер соревнований международного уровня по марафонскому бегу.

Из анамнеза известно, что пациентка отмечала брадикардию с 10-летнего возраста, но физические нагрузки переносила хорошо. С 1993 года появились вышеописанные жалобы, но до последнего времени продолжала тренировки. При физикальном обследовании патологических изменений внутренних органов не обнаружено. Общие анализы крови и мочи без патологии. Показатели липидного обмена, электролитного баланса нормальные. Острофазовые реакции — отрицательные.

На стандартной ЭКГ синусовая брадикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) — 55 уд/мин., эпизоды ареста СУ с замещающим нижнепредсердным или АВ-ритмом, блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

При суточном мониторировании ЭКГ ЧСС днем от 35 до 93 уд/мин., а ночью — от 37 до 53. Регистрировались: миграция водителя ритма по предсердиям, АВ диссоциация, эпизоды ареста СУ с замещающими предсердным и нижнепредсердным ритмами. Эпизоды предсердного и узлового ритмов с частотой желудочковых сокращений от 35 до 40 уд/мин. Одиночные предсердные экстрасистолы с выскальзывающими узловыми комплексами в постэкстрасистолической паузе.

D

A

I

Рис. 1. Фрагмент ЭКГ больной Н., зарегистрированный перед началом ЭФИ (объяснения в тексте)

При чреспищеводном электрофизиологическом исследовании на фоне исходного ритма с ЧСС 44 в 1 мин. (рис. 1) максимальное время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) достигло 2600 мс., а его корригированное значение (КВВФСУ) — 1250 мс. (рис. 2а); точка Венкебаха отмечалась при 160 уд. в 1 мин. После медикаментозной денервации регистрировалась миграция водителя ритма со средней ЧСС 52 в 1 мин. (рис. 2б), максимальное ВВФСУ превышало 2480 мс. (первым проявлял активность водитель ритма второго порядка), а его корригированное значение — 1330 мс. (рис. 2в), периодика Венкебаха развивалась при частоте стимуляции 140 имп. в 1 мин.


а


б


в

Рис 2. Некоторые этапы ЧП ЭФИ у больной Н.: а — определение ВВФСУ на фоне исходного ритма, б — ЭКГ и (в) — определение ВВФСУ после «медикаментозной денервации» (объяснения в тексте).

Атропиновая проба продемонстрировала адекватный прирост ЧСС до 100 в 1 мин. (рис. 3а), что, на наш взгляд, является подтверждением ее низкой чувствительности у больных с СССУ. При проведении после атропинизации пробы с быстрым внутривенным введением 10 мг. аденозинтрифосфата (рис. 3б) были зарегистрированы паузы продолжительностью до 1080 мс, обусловленные преходящей синоаурикулярной блокадой, что по нашим данным подтверждает диагноз СССУ.

Показатели сократительной способности миокарда, размеры полостей сердца, толщина стенок желудочков и межжелудочковой перегородки нормальные при двухмерном эхокардиографическом и допплеровском исследовании.


а


б
Рис. 3. Изменения ЭКГ больной Н. при проведении проб с атропином (а) и аденозинтрифосфатом (б).

На основании полученных при обследовании данных диагностирован СССУ, как результат миокардио дистрофии вследствие чрезмерных физических нагрузок. Исключить хроническое дегенеративное поражение проводящей системы сердца можно лишь при длительном наблюдении. От эндокардиального электрофизио логического исследования больная категорически отказалась. Назначено лечение беллатаминалом, на фоне которого ЧСС контрольном суточном мониторировании ЭКГ несколько увеличилась (от 46 до 90 уд/мин.), характер нарушений остался прежним.

Несмотря на отсутствие абсолютных показаний (у больной не наблюдалось приступов или эквивалентов МАС, не регистрировалось значимых нарушений гемодинамики), в связи со снижением ТФН, ухудшением качества жизни больной предложена установка частотноадаптивного ПЭКС, от чего больная категорически отказалась. Выписана с рекомендацией ограничения физических нагрузок, динамического наблюдения, приема беллатаминала.

Читайте также:  Омник Окас (Omnic® Ocas®) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные

При динамическом наблюдении в течение двух лет состояние остается стабильным. Жалобы носят прежний характер, несмотря на это больная продолжает активные занятия спортом. При контрольном суточном мониторировании ЭКГ какой-либо отрицательной динамики не наблюдается.

Литература

1. Бутченко Л.А., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Дистрофия миокарда у спортсменов. — М., 1980.- 225 с.
2. Дембо А.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. Л.- Медицина.- 1989.- 464 с.
3. Mc Keag D.B., Hough D.O. Sports Medicine. Brown & Bemhmark.- 1993.- 609.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Миграция водителя ритма сердца по предсердиям причины, симптомы, лечение

Координацию работу сердца обеспечивает группа нервных клеток, которую называют «проводящая система». Они отвечают за правильное последовательное сокращение сердечной мышцы для создания постоянного и достаточного притока крови к внутренним органам: головному мозгу, почкам, легким и т.д. Одним из нарушений работы проводящей системы является миграция водителя ритма (пейсмейкера). Как заподозрить это состояние и успешно его лечить описано в данной статье.

Водитель ритма сердца – что это такое?

Проводящая система состоит из двух основных компонентов:

  • Водителей ритма – группы клеток, которые задают темп работы сердца и поддерживают его постоянное функционирование. Их всего четыре:
Водитель ритма сердца Темп, задает водитель (в спокойном состоянии человека), ударов сердца/мин Расположение
Синусовый узел 60-95 В верхней части правого предсердия.
Синоатриальный узел 40-59 На границе между желудочками и предсердиями в межпредсердной перегородке, несколько смещен кверху.
Начальный отдел пучка Гиса 20-39 В начальном отделе желудочков, в межпредсердной перегородке.
Волокна Пуркинье 15-19 Разветвляются в мышечной ткани желудочков.
  • Проводящих пучков/путей: межпредсердный пучок, 3 синоатриальных пучка, 2 ножки Гиса, разделяющиеся на ветви.

В норме главным водителем ритма сердца является синусовый узел – только он способен обеспечивать необходимую частоту и последовательность активации мышечной ткани для достаточного «выталкивания» крови в сосуды.

При его повреждении и/или усилении электрической активности (перемещении истинного пейсмейкера) других групп нервных клеток, управление сердцем перехватывается у синусового узла. Если данный процесс реализуется до прохождения импульсом атриовентрикулярного узла – происходит миграция водителя ритма по предсердиям при наджелудочковых аритмиях.

Причины миграции

При отсутствии видимой причины после комплексного обследования пациента допустимо использовать термин – «идиопатическое нарушение ритма». Оно обозначает, что на данном этапе не представляется возможным выявить конкретный механизм развития болезни и лечение будет проводится на основании имеющихся симптомов.

Симптомы заболевания

Миграция суправентрикулярного водителя ритма (из синусового узла) может иметь 3 варианта клинического течения:

    Бессимптомное. Аритмия выявляется в ходе профилактического осмотра при снятии электрокардиограммы, при этом пациент не предъявляет никаких жалоб.

ЭКГ-картина синусовой аритмии

  • Развитие паркосизмальных/непароксизмальных тахикардий. Данный вариант проявляется стойким увеличением частоты пульса и сокращений сердца (пароксизмальная форма) либо периодическими приступами увеличения темпов «прокачки» крови по организму. Помимо чувства «сердцебиения», человека может беспокоить плохая переносимость психических и физических нагрузок, снижение работоспособности и большая утомляемость в течение дня, дискомфорт в области сердца и спонтанные приступы неприятных эмоций, в частности страха.
  • Развитие брадиаритмии. Даже при значительном увеличении количества/скорости генерируемых импульсов в предсердии, частота сокращений сердца (ЧСС) может не превышать 60 ударов в минуту. Это связано с замедляющим действием других водителей ритма, которые располагаются ниже точки формирования электрического импульса.
  • Брадикардия редко ощущается человеком. Чаще появляются жалобы на сонливость, эпизоды «помутнения» и даже потери сознания, рассеянности и быстрой утомляемости.

    Следует отметить, что нарушение водителя ритма сердца по бессимптомному варианту может прогрессировать и со временем проявляться вышеуказанными симптомами. Поэтому при выявлении патологии на ЭКГ не следует откладывать диагностику и лечение болезни до ухудшения самочувствия.

    Особенности миграции у детей

    Количество нарушений ритма в детском возрасте прогрессивно увеличивается – за последние 10 лет отмечается трехкратный рост данных патологий. Родителям следует быть настороже и обращать внимание на обнаруженные эпизоды слишком частого/медленного биения сердца, не забывать о прохождении профилактических осмотров.

    Нередко нарушения, выявляемые в детском возрасте, наследуются от отца или матери и имеют генную природу. Поэтому если родители с молодого возраста страдают от аритмий – повышается риск наличия данного заболевания у ребенка.

    Среди особенностей клинической картины следует отметить, что миграция водителя ритма у детей имеет чаще бессимптомное, малосимптомное течение. Она может никак себя не проявлять и определяться исключительно на ЭКГ либо проявляться следующими признаками:

    • эпизодам учащенного сильного сердцебиения,
    • постоянной брадикардии,
    • быстрой утомляемости и постоянной сонливости ребенка,
    • учащенным дыханием.

    К наиболее распространенным причинам аритмий в возрасте у маленьких детей относятся:

    • врожденные клапанные и неклапанные пороки,
    • ННСТ (не кодируется по МКБ-10),
    • мио- и перикардиты, вызванные перенесенными вирусными инфекциями (преимущественно группы ECHO, Коксаки и герпесвирусной инфекцией).
    Читайте также:  Антибиотики при зубной боли - какие лучше принимать (названия таблеток)

    Инструментальная диагностика данных групп болезней у ребенка проводится аналогично взрослому – приоритетными методами являются УЗИ и электрокардиография. Никакого вреда на состояние здоровья маленького пациента они оказать не могут.

    Тест: А что вы знаете о человеческой крови?

    Присоединяйтесь к нашей группе Telegram и узнавай о новых тестах первым! Перейти в Telegram

    При назначении лекарственной терапии необходимо быть осторожным, так как в возрасте до семи лет замедлено выделение из организма ряда фармакопрепаратов. Поэтому назначения должны производиться грамотным кардиологом, педиатром или клиническим фармакологом. У подростков клиническое течение и тактика лечения не отличается от таковых у взрослых.

    Диагностика, показания на ЭКГ

    Миграция водителя ритма на ЭКГ у ребенка или взрослого может быть обнаружена в ходе разового исследования на электрокардиографе либо при снятии ЭКГ в течение 24 часов с помощью специальной методики – холтеровского мониторирования. Исследование полученных результатов должен проводить специалист: грамотный терапевт, кардиолог или аритмолог.

    На электрокардиограмме чаще всего обнаруживается один из нижеперечисленных вариантов аритмий:

    • ускоренные суправентрикулярные ритмы или непароксизмальные тахикардии,
    • синоатриальная реципроктная тахикардия (сокращенно САРТ),
    • предсердные тахикардии: монофокусные (один очаг генерации аномального ритма в сердце) и хаотичные (очагов 2 и больше – блуждающий водитель ритма),
    • фибрилляция предсердий (мерцательный ритм),
    • трепетание предсердий,
    • медленные замещающие комплексы и ритмы из предсердий или антиовентрикулярного узла.

    После выявления характера нарушения ритма необходимо выявить причину его развития. Для этого необходимо исключить наиболее часто встречающиеся болезни, описанные в разделе причины. Наиболее информативные лабораторные и инструментальные способы обследования пациента с сердечной патологией описаны ниже.

    Основные исследования

    • Общий/клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, СОЭ, лейкоциты с лейкоцитарной формулой) – помогает выявить анемию (снижение гемоглобина в кровотоке), заподозрить воспалительные болезни сердца и опухолевые процессы.
    • Биохимическое исследование крови (холестерин и липидные фракции, глюкоза, предсердный натрий-уретический пептид) – используется для оценки риска атеросклероза (формирование жировых бляшек в артериях, артериолах), сахарного диабета и состояния миокарда.
    • УЗИ сердца – лучший метод диагностики кардиомиопатий, оценки состояния миокарда и наличия/отсутствия недостаточности функций органа.

    УЗИ-картина кардиомиопатии

  • Определение уровня тетра- и трийодтиронина – гормонов щитовидной железы.
  • Дополнительные исследования

    • Мониторирование ЭКГ с физической нагрузкой: велоэргометрия, тредмил-тест – позволяет определить скрытые нарушения ритма, возникающие во время работы, уточнить наличие некоторых форм ИБС.
    • Компьютерная томография с контрастирования сердечных артерий – лучший способ для подтверждения диагноза «ишемическая болезнь сердца».
    • Анализ на ревматоидный фактор, антиДНК, антинуклеарные антитела – используется при подозрении аутоиммунных заболеваний.

    Лечение болезни

    Тактика определяется в зависимости от варианта заболевания и выраженности клинических проявлений. Существуют следующие направления лечения нарушений ритма:

    1. Устранение причины патологии. Если есть возможность полностью избавиться от болезни, проявлением которой являются аритмии, – производится необходимое вмешательство. Например, при наличии врожденных пороков клапанного аппарата рассматривается вопрос о проведении кардиохирургической операции. При инфекционном поражении сердца следует вылечить вирусную инфекцию и попытаться остановить развитие аутоиммунных реакций. Гормонально-активные опухоли также требуют хирургического лечения.

    2. Устранение провоцирующих факторов:

    • отказ от приема алкогольсодержащих напитков,
    • исключение курения табака (в том числе кальянов), вейпов, iQOS и т.д.,
    • ежедневная комфортная физическая активность, не менее 60 минут в день. Профессиональный спорт не рекомендуется пациентам с аритмиями. Вопрос о службе в армии также решается в индивидуальном порядке,
    • диета с обязательным включением в рацион овощей, фруктов и нежирного мяса (предпочтительно птица). Рекомендуется исключить большое количество жирных продуктов, мучных и соленых изделий,
    • лечение сопутствующей патологии: анемии, болезней легких, сахарного диабета, атеросклероза и т.д.

    3. Замедление прогрессирования патологического процесса – при отсутствии возможности прервать патологический процесс (на фоне ИБС, кардиомиопатий, при последствиях операций на сердце).

    4. Контроль ритма. Ряд препаратов позволяет удерживать ритм в пределах нормы. Наиболее распространенные из данных лекарств – блокаторы ионных каналов (амиодарон) и бета-адренорецепторов (бисопролол, атенолол, метопролол). Кроме этого, при замедленной частоте сокращений может быть использован искусственный пейсмейкер и произведена имплантация кардиостимулятора (искусственный водитель ритма). В случае стойкой тахикардии возможно физическое прижигание синусового узла – радиочастотная абляция.

    Профилактика и прогноз

    Для предотвращения развития поражения проводящей системы необходимо устранить воздействие возможных факторов, провоцирующих аритмии, и регулярно проходить профилактические осмотры. Мер специфической профилактики данной группы болезней до настоящего времени не разработано.

    Для будущих отцов и женщин, планирующих беременность, рекомендуется также пройти полное обследование у терапевта, в том числе на наличие сердечной патологии. Купирование патологического процесса и устранение возможной причины – приоритетная задача, решение которой поможет снизить риск неблагоприятного течения беременности и рождения здорового ребенка.

    Эктопические суправентрикулярные ритмы

    , MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

    • 3D модель (0)
    • Аудио (0)
    • Боковые панели (0)
    • Видео (0)
    • Изображения (3)
    • Клинический калькулятор (0)
    • Лабораторное исследование (0)
    • Таблица (0)

    Включая эктопические суправентрикулярные ритмы

    Полифокусная предсердная тахикардия

    Непароксизмальная узловая тахикардия

    Миграция предсердного водителя ритма

    Читайте также:  Неврит зрительного нерва симптомы, лечение и прогноз заболевания

    Предсердная экстрасистолия

    Предсердные экстрасистолы (ПЭ), или преждевременные сокращения предсердий (ПСП), – часто встречающиеся эпизодические сокращения. Они могут возникать у здоровых людей с или без провоцирующих факторов (например, кофе, чай, алкоголь, псевдоэфедрин) или могут быть симптомом сердечно-легочной патологии. Они распространены у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Иногда они вызывают сильное сердцебиение.

    Главным диагностическим методом является ЭКГ ( Предсердная экстрасистолия (ПЭ).).

    Предсердная экстрасистолия (ПЭ).

    В отведении II, после 2 синусового сокращения, Т волна деформирована вследстсвие ПЭ. Из-за того, что ПЭ возникает раньше относительно цикла синусового ритма, водитель ритма синусового узла перезапускается, и пауза, меньшая, чем полная компенсаторная, предшествует следующему синусовому сокращению.

    ПЭ могут проводиться на желудочки нормально, аберрантно или могут не проводиться, обычно после ПЭ следует неполная компенсаторная пауза. Аберрантно проведенные ПЭ (обычно с морфологией блокады правой ножки пучка Гиса) следует отличать от преждевременных сокращений желудочкового происхождения.

    Предсердные выскальзывающие сокращения – эктопические предсердные сокращения которые возникают на фоне длинных пауз синусового ритма или синус-ареста. Они могут быть одиночными или множественными; выскальзывающие комплексы из одного фокуса могут образовывать продолжительный ритм, называемый эктопическим предсердным ритмом. Частота сердечных сокращений обычно медленнее, морфология Р-зубца, как правило, отлична от синусового ритма, и PR-интервал слегка короче, чем при синусовом ритме.

    Предсердная тахикардия

    Предсердная тахикардия – регулярный ритм, обусловленный последовательной быстрой активацией предсердий из одного предсердного очага. Частота сердечных сокращений обычно от 150 до 200 уд/мин; однако при очень быстром предсердном ритме дисфункции атриовентрикулярного (АВ) узла или при дигиталисной интоксикации может иметь место АВ–блокада, тогда частота сокращений желудочков может быть ниже. Механизмы включают: аномальный предсердный автоматизм и внутрипредсердное риентри.

    Предсердная тахикардия – наименее частая форма (5%) наджелудочковых тахикардий и обычно возникает у пациентов со структурной патологией сердца. Другими причинами являются: раздражение ткани предсердий (например, перикардит), лекарственные препараты (например, дигоксин), алкоголь, ингаляция токсического газа.

    Симптомы сходны с другими тахикардиями.

    Диагноз основан на анализе ЭКГ; Р зубцы с отличной от синусового ритма морфологией предшествуют комплексам QRS, однако могут быть и скрыты в предшествующем Т зубце ( Истинная предсердная тахикардия.).

    Истинная предсердная тахикардия.

    Данная тахикардия с узкими комплексами QRS возникает в результате аномального автоматического фокуса или внутрипредсердного ре-ентри. Р зубцы предшествуют комплексам QRS; часто это тахикардия с длинным интервалом RP (PR RP), но может быть и тахикардия с коротким интервалом RP (PR > RP), если имеет место медленное атриовентрикулярное проведение.

    Вагусные приемы могут быть использованы для замедления частоты сердечных сокращений, позволяют визуализировать Р-зубцы, когда они скрыты; однако данные маневры обычно не купируют аритмию (признак того, что АВ узел не является обязательной частью для циркуляции данного типа тахикардии).

    Лечение включает поиск и устранение основных причин, а также урежение частоты сокращений желудочков при использовании бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов. Пароксизм может быть купирован кардиоверсией. Фармакологические подходы по профилактике и предотвращению предсердной тахикардии включают антиаритмические препараты Iа, Ic и III класса. При неэффективности консервативных приемов альтернативой является применение учащающей стимуляции и абляция.

    Полифокусная предсердная тахикардия

    Мультифокальная предсердная тахикардия (МПТ, хаотическая предсердная тахикардия) – нерегулярный ритм, обусловленный случайной активностью нескольких эктопических предсердных очагов. По определению, частота сердечных сокращений > 100 уд./мин. За исключением частоты признаки и свойства сходны с миграцией предсердного водителя ритма. Симптомы, когда они возникают, проявляются в виде учащенного сердцебиения. ППT может быть вызвана основным легочным нарушением, таким как хроническое обструктивное заболевание легких, но причиной ее возникновения могут быть также основное заболевание сердца, такое как ишемическая болезнь сердца, и электролитные нарушения, например, гипокалиемия. Лечение направлено на лежащую в основе патологию.

    Непароксизмальная узловая тахикардия

    Непароксизмальная узловая тахикардия обусловлена аномальным автоматизмом АВ-узла или прилежащей к нему ткани; обычно возникает после операций на открытом сердце, острого нижнего инфаркта миокарда, миокардита или интоксикации сердечными гликозидами. Частота сердечных сокращений (ЧСС) от 60 до 120 уд/мин, таким образом, обычно бессимптомна. ЭКГ представляет собой регулярный ритм с нормальными комплексами QRS без идентифицируемых Р-зубцов или с ретроградными зубцами Р (инвертированы в нижних отведениях), которые возникают незадолго до ( 0,1 сек) или после комплекса QRS. От пароксизмальной наджелудочковой тахикардии ритм отличается более низкой ЧСС, также постепенным возникновением и купированием. Лечение направлено на причины заболевания.

    Миграция предсердного водителя ритма

    Миграция предсердного водителя ритма (полифокусный предсердный ритм) – нерегулярный ритм, обусловленный случайной активностью нескольких эктопических очагов, расположенных в предсердиях. По определению, частота сердечных сокращений менее или равна ( ≤ ) 100 уд./мин. Данный тип аритмии наиболее часто возникает у пациентов с легочной патологией, гипоксемией, ацидозом, при интоксикации теофиллином или при сочетании данных факторов. На ЭКГ морфология Р-зубца различна от удара к удару, и имеется ≥ 3 разных его форм. Наличие Р-зубцов отличает миграцию предсердного водителя ритма от фибрилляции предсердий. Лечение направлено на причины заболевания.

    Ссылка на основную публикацию
    Что такое лютеиновая фаза Как рассчитать, продолжительность у женщин
    Лютеиновая фаза: дни Время чтения: мин. Длина лютеиновой фазы – как определить норму? Длительность лютеиновой фазы цикла одинакова в каждом...
    Что провоцирует повышенное давление 7 фактов о гипертонической болезни Здоровая жизнь Здоровье Ар
    Высокое давление. Что делать? Проблема высокого артериального давления очень актуальна на сегодняшний день. К сожалению, многие люди не придают значения...
    Что произойдет с организмом, если бросить курить
    Пора объявить курению бой! Табакокурение наносит огромный вред здоровью – это неоспоримая истина. И почти каждый курильщик в свое время...
    Что такое месячные Libresse
    Почему у девушек идут месячные Месячными называют физиологические маточные кровотечения, приходящие ежемесячно практически ко всем особям женского пола, которые относятся...
    Adblock detector